Mẫu xin cấp hộ chiếu (Form X01)

Tên và thông tin form mẫu xin cấp hộ chiếu phổ thông lần đầu:

Mẫu/Form X01

Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2013/TT-BCA ngày 30 tháng 01 năm 2013

Tải về tại: Saroma Box (PDF, 192KB)

Nội dung tham khảo (format không đúng, chỉ để tham khảo, để sử dụng hãy tải form PDF ở trên)

TRANG 1

Mẫu/Form X01

Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2013/TT-BCA 

ngày 30 tháng 01 năm 2013

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI

(Dùng cho công dân Vi ệt Nam đề nghị cấp,

sửa đổi hộ chiếu phổ thông ở trong nước)

Ảnh 

mới chụp,

mặt nhìn thẳng,

đầu để trần,

phông nền trắng

cỡ 3x4 cm

(1)

1. Họ và tên (chữ in hoa)................................................................................................................... 2. Nam     Nữ  

3. Sinh ngày.............tháng............năm............... Nơi sinh (tỉnh, TP)................................................................ ...........

4. Giấy CMND số 

(2)

Ngày cấp......../......../.......... Nơi cấp (tỉnh, TP).................

5. Dân tộc...............................6. Tôn giáo. ...................................7. Số điện thoại......................................................

8. Địa chỉ thường trú (ghi theo sổ hộ khẩu). ................................................................................................. ...............

.............................................................................. ..................................................................................................... ....

9. Địa chỉ tạm trú (ghi theo sổ tạm trú)........................................................... .............................................................

...................................................................................................... ...............................................................................

10. Nghề nghiệp ........................................11. Tên và địa chỉ cơ quan (nếu có)..........................................................

.................................................................................................... ..................................................................................

12. Cha: họ và tên ............................................................................................sinh ngày .........../........... ./...................

Mẹ: họ và tên .............................................................................................sinh ngày.........../............/....................

Vợ /chồng: họ và tên............................................................................ ......sinh ngày.........../............/....................

13. Hộ chiếu PT được cấp lần gần nhất (nếu có) số.........................................cấp ngày............/............/....................

14. Nội dung đề nghị

(3)

..................................................................................................................

Ảnh

mới chụp, cỡ

4x6cm, mặt nhìn 

thẳng, đầu để

trần, không đeo 

kính màu, 

phông nền trắng.

(1)

15. Con dưới 9 tuổi đề nghị cấp chung hộ chiếu (nếu có):

Họ và tên (chữ in hoa).. ...................................................................Nam    Nữ  

Sinh ngày.......tháng.......năm............ Nơi sinh (tỉnh, TP).....................................................

Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai trên.

Xác nhận     

của Trưởng Công an xã/phường/ thị trấn

(4)

Làm tại...........................ngày...... tháng..... năm........ 

hoặc Thủ trưởng cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp được ủy thác       Người đề nghị 

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)    (Ký, ghi rõ họ tên)

PHẦN DÀNH CHO CƠ QUAN QUẢN LÝ XUẤT NHẬP CẢNH

.................................................................................................... ..................................................................................  

.................................................... .................................................................................................... .............................. 

.................................................................................................... ..................................................................................  

.................................................................................................... ..................................................................................

TRANG 2

Mẫu/Form X01

Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2013/TT-BCA 

ngày 30 tháng 01 năm 2013

Chú thích:

(1) Dán 01 ảnh vào khung, 01 ảnh vào mặt sau tờ khai.

(2) Nếu CMND có 9 số thì điền vào 9 ô đầu, gạch chéo 3 ô sau; nếu CMND có 12 số thì điền vào 12 ô.

(3)  Ghi cụ thể: Đề nghị cấp hộ chiếu lần đầu; cấp lại hộ chiếu;  (do mất/ hết hạn/ tách cấp riêng hộ chiếu cho con)  đề nghị điều chỉnh  họ và 

tên, ngày tháng năm sinh, số giấy CMND trong hộ chiếu;  đề nghị  bổ sung con dưới  9  tuổi vào hộ chiếu của  mẹ/cha;  sửa  đổi nơi sinh 

trong hộ chiếu; đề nghị khác nếu có (ghi rõ lý do).

(4)  Trưởng Công an phường, xã thị trấn nơi thường trú hoặc tạm trú xác nhận đối  với trường hợp gửi hồ sơ qua đường Bưu điện và trường 

hợp là trẻ em dưới  14 tuổi. Trường hợp  ủy thác cho cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp  có tư cách pháp nhân  nộp hồ sơ thì Thủ trưởng cơ 

quan, tổ chức, doanh nghiệp đó xác nhận.